당뇨병성 신증 Diabetic Nephropathy
당뇨병에 의해 나타나는 합병증으로, 고혈당 등에 의해 지속적으로 신장 내부의 사구체가 손상되어 신장 기능이 저하되는 질환
1. 정의
당뇨병이 오랫동안 지속되면 신체의 작은 혈관들이 손상된다. 신장의 혈관이 손상되는 경우에는 신장의 구성하는 기관 중 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상되면서 단백뇨가 나타나고, 이로 인해 신장 기능이 저하되는데, 이를 당뇨병성 신장질환이라고 한다.
당뇨병성 신장질환은 새로 투석을 시작하는 환자들의 원인 질환 중 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 당뇨 발병 시점이 분명하지 않은 대부분의 성인 환자에게서는 드러나는 질병 양상이 반드시 일치하지는 않으며, 개개인의 혈당 조절, 혈압 조절 등 관리에 따라 병이 진행되는 속도는 변할 수 있다.
2. 원인
당뇨병에서 나타나는 만성적인 고혈당, 인슐린 저항성, 혈관내피세포의 기능 이상 등이 원인으로 알려져 있다.
① 혈당 조절을 소홀히 한 사람
② 잘 조절되지 않은 고혈압을 동반하고 있는 사람
③ 반복적으로 요로계 감염을 앓은 사람
④ 당뇨병성 신경병증으로 방광의 기능에 이상이 생겨 소변이 신장으로 역류하는 경우
⑤ 유전적인 요인
3. 증상 및 단계별 증상
초기에는 대부분 증상이 없다. 따라서 정기적인 소변 검사로 미세알부민뇨에 대해 측정하는 것이 중요하다. 당뇨병성 신장질환이 진행될수록 소변 검사에서 단백뇨가 나타나고, 단백뇨의 양이 많아지면 소변에 거품이 나며, 하지 부종 등이 나타날 수 있다. 초기에는 소변량이 정상이거나 오히려 다소 증가하는 경우도 있다. 신장질환이 진행된 뒤에는 신장 기능이 감소하기 시작하여 혈액 내에 노폐물이 쌓이고, 혈액검사에서 요독 수치 및 크레아티닌 수치가 증가한다. 이 경우 환자에 따라 기운 없음, 쉽게 피로함, 빈혈, 메스꺼움, 구토, 소변량 감소 등의 증상이 나타날 수 있고, 일부 환자에서는 약물이 신장으로 잘 배설되지 않아 저혈당 증상이 나타나기도 한다.
당뇨병성 신증의 자연경과는 제1형 당뇨병에서 잘 밝혀져 있다. 모두 5단계를 거쳐 말기신부전으로 이행한다.
제 1단계는 당뇨병이 발생할 당시이며 이때 혈역학적 변화가 온다. 신장혈관이 이완되고 사구체여과율이 25-50% 증가된다. 이때 모세혈관의 손상이 발생하나 환자가 느끼는 증상은 없다. 제2형 당뇨병에서 당뇨병 진단 당시부터 15-20%에서 미세 알부민뇨를, 5-8%에서 현성 알부민뇨가 검출되었다고 보고되었다.
제 2단계, 당뇨병이 발생한 후 1.5-5년이 경과한 시점이며, 사구체 기저막 비후와 사구체내에 경증의 메산지움 기질이 확장되는 단계이다.
제 3단계는 당뇨병 발생 5-15년후에 해당하며, 초기 당뇨병성 신증에 해당한다. 신장의 기능을 대변하는 혈청 크레아티닌은 정상이지만 혈압의 상승이 시작되고, 미세 알부민뇨가 나타난다. 이시기에 제1형 당뇨병의 25%, 제2형 당뇨병의 70%에서 혈압이 상승되며 혈압이 110/70 mmHg에서 135/85 mmHg 정도로 약간 상승해도 초기 당뇨병성 신증을 나타내는 단서가 된다. 또한 미세 알부민뇨가 나타난다는 것은 당뇨병성 신증으로 진입했음을 알리는 지표에 해당된다. 미세 알부민뇨는 검진 소변검사(1회 소변)에서는 단백뇨가 없는 정상으로 나오며, 미세 알부민뇨 검사를 하여야 알 수 있다.
제 4단계는 일반적으로 현성 당뇨병성 신증이라고 명확히 부르는 시기이며, 당뇨병 발생 10-15년후에 발생된다. 소변검사에서 지속적으로 단백뇨가 검출되며 위에서 말한 현성 알부민뇨 시기에 해당되고, 단백뇨의 심한정도에 따라 +1에서 +4로 나타난다. 이때의 증상은 거의 모두 고혈압이 발생되거나 악화되며 신장의 기능이 점차적으로 악화되어 혈청 크레아티닌이 증가한다. 혈청 크레아티닌이 1.5 mg/dL 이상 증가하면 신장기능이 나빠지고 있다는 것을 환자 스스로 알고 있어야 한다. 신장기능이 악화됨에 따라 부종이 점점 심해져 복용하는 약에 이뇨제가 추가될 것이다. 혈청 크레아티닌이 1.5mg/dL 이상 증가하면 만성신부전이라 부르게 되며, 환자 자신이 당뇨병성 만성신부전인지를 알고 있어야 하겠다.
제 5단계는 말기 신질환으로서 당뇨병이 발병한지 15-30년이 경과한 뒤 발생하는데 투석치료를 하여야 할 정도로 신장기능이 악화된 단계를 말한다. 이때의 혈청 크레아티닌은 환자에 따라 다르지만 대략 6.0 ~ 7.0 mg/dL 정도이다. 이 때의 증상은 부종이 최고 용량의 이뇨제에도 조절이 안 되어 호흡곤란이 올 수 있고, 빈혈이 심해지며 요독이 몸에 쌓여 구역과 구토가 발생할 수 있으며, 온 몸이 간지러운 증상이 나타난다.
4. 치료
① 혈당 조절
여러 보고에 의하면 제1형 및 제2형 당뇨병 모두에서 조기에 혈당을 철저하게 조절함으로써 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 억제할 수 있다고 보고되었다. 현성 알부민뇨가 나오는 제4단계가 되면 신장의 기능이 지속적으로 나빠져 되돌릴 수가 없으므로 철저하게 혈당을 조절하여 신증으로 진행되지 않도록 해야한다. 현재 미국 당뇨병 학회는 공복 혈당치를 90-130 mg/dL, 식후 2시간 혈당치를 180mg/dL 미만으로, 2-3개월 이전의 혈당조절을 나타내는 당화혈색소(HbA1c)를 7% 미만으로 유지할 것을 추천하고 있다.
② 혈압 관리
혈압이 당뇨병성 신증의 발생과 진행에 크게 관여한다는 것은 널리 확인되고 있다. 혈압조절의 목표치는 130/80 mmHg 이하로 유지하도록 하여야 한다. 하지만 1일 단백뇨량이 1000 mg(정상인 하루 150 mg 이하) 이상인 경우에는 125/75 mmHg 이하로 유지하여야 한다. 당뇨병성 신증에는 신장보호 효과를 지닌 ACE 억제제 내지는 안지오텐신 II 길항제를 우선적인 항고혈압제 1차약제로 사용한다.
③ 단백뇨의 관리
미세 알부민뇨가 나타나면 혈압이 정상이더라도 ACE 억제제 내지는 안지오텐신 II 길항제를 사용하여 단배뇨를 줄이도록 하고, 영양사와의 교육으로 1일 체중 kg당 0.8g 의 단백제한 식사를 하도록한다. 현성 알부민뇨 시기에는 저염식사와 함께 1일 체중 Kg당 0.8g 이내의 단백제한 식사를 하여야한다.
④ 고지혈증 치료
콜레스테롤이 높다면 몸에 나쁜 콜레스테롤(LDL-콜레스테롤)의 수치를 100 mg/dL 이하로 유지되도록 콜레스테롤을 감소시키는 약제를 복용하여야 한다.
⑤ 금연
제1형 당뇨병에서 흡연자가 당뇨병성 신증으로 진행하는 정도는 비흡연자에 비해 5배나 많다고 하며, 제2형 당뇨병 역시 신증이 있는 환자에서 흡연자의 수는 신증이 없는 환자에 비해 흡연자수가 4배 정도 높다고 보고되었다. 따라서 모든 당뇨병 환자는 금연하여야 한다.
⑥ 이외에도
한약은 신장으로도 배설이 많이 되어 해독되므로 한약 복용을 하여서는 안되며, 보신탕도 약제가 많이 포함되므로 먹지를 말아야 한다. 항상 치료 약제 이외의 약을 복용할 때는 주치의와 상의를 하여야 하고, 요로 조영술이나 컴퓨터 단층 찰영(CT)을 할때도신장기능이 나빠질 수 있으므로 보호하는 약제를 사용해야 하는지 주치의와 상담하여야 한다. 또한 관절통으로 진통제를 복용할 때도 신장기능이 나빠질 수 있으므로 꼭 상의하여야 한다.
