두개내 출혈(Intracerebral hemorrhage)
1. 정의
두 개내 출혈은 크게 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)과 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH)로 구분할 수 있다. 그 중 뇌내출혈이란 외부로부터의 외상없이 자발적으로 뇌실질(brain parenchyma)내에 출혈이 발생하는 것을 말한다. 뇌내출혈은 일반적으로 뇌경색에 비해 사망률이 높고, 심각한 장애를 남길 위험성도 더 높다. 출혈을 일으키는 원인병변의 유무에 따라 속발뇌내출혈(12~22%)과 원발뇌내출혈(78~88%)로 구분할 수 있다. 원발 ICH는 고혈압ICH와 아밀로이드혈관병증이 대부분이다. 위치에 따라서는 천막위출혈과 천막밑출혈(17%)로 크게 나누는데 천막위출혈은 다시 엽출혈(33%)과 깊은 출혈(50%)로 세분할 수 있다. 깊은 출혈은 주로 조가비핵, 시상, 꼬리핵 등을 침범한다.
2. 위험인자
일반적으로 위험인자는 조절할 수 있는 인자와 조절할 수 없는 인자로 구분한다. 조절할 수 없는 인자로는 연령, 성별, 인종으로 나이가 많을수록, 여자보다는 남자가, 동양인이나 흑인에게서 호발한다. 조절할 수 있는 인자로 가장 관련이 깊은 것은 고혈압이다. 여러 연구에 의해 고혈압환자들은 정상혈압사람에 비해 뇌내출혈 상대위험도가 3.9~13.3배 증가하는 것으로 알려져 있다. 아밀로이드혈관병증은 콩고레드친화성 아밀로이드 단백물질이 뇌겉질과 연수막의 혈관벽에 침착하는 병으로, 아밀로이드 단백이 침착된 혈관벽을 괴사시켜 출혈이 쉽게 일어나도록 한다. 과량의 음주는 혈소판의 기능을 억제하여 혈액응고에 이상을 초래하거나, 직접적으로 혈관내벽의 장애를 유도하며, 음주 전후에 발생하는 갑작스런 혈압상승에 의해 뇌내출혈의 발생을 촉진한다고 한다. 이외 cocain, heroin, amphetamin, ephedrine 등의 마약류 및 교감신경작용제의 사용이 뇌내출혈을 유발시킨다. 또한 여러 가지 뇌종양, 낮은 혈중 저밀도 콜레스테롤 수치, 항응고제의 사용이 뇌내출혈 발생을 증가시킨다.
3. 병태생리
오랜 기간 고혈압에 노출되면 60~150μm 크기의 심부 혈관들은 혈관벽에 지방유리질증(lipohyalinosis)이 발생하여 내막밑조직(subintimal tissue)에 섬유화가 일어나고, 중간막의 민무늬근육세포가 콜라겐으로 대체되면서 혈관의 탄력성이 저하된다. 따라서 혈압이 갑자기 상승할 때에는 혈압변화에 적절히 적응하지 못하게 되어 결구 혈관이 파열된다. 그 밖에도 미세동맥자루의 파열에 의해 뇌내출혈이 발생하기도 한다. 뇌내출혈이 발생되면 혈압의 압력으로 분출되는 혈액이 뇌백색질을 물리적으로 손상시키고, 혈종을 형성하여 두개내압을 올리고, 주변조직에 압박을 가하여 다양한 신경학적 증상을 나타낸다. 도한 누출된 혈액은 응고되면서 염증반응을 축발하여 그로 인해 혈종 주위 신경조직에 이차적인 손상을 가하여 혈관성부종을 악화시킨다.
4. 증상
일반적으로 ICH는 신경학적 기능이상이 갑자기 발생하면서 두통, 구역, 구토 등의 증상을 동반할 때에 의심해 볼 수 있다. 두통은 두개내출혈 환자의 1/3이상에서 관찰될 정도로 흔한 증상이며, CT나 MRI 등의 영상의학적 진단기법이 없던 시기에는 ICH를 의심하는 가장 중요한 임상양상이었다. 두통은 일반적으로 조가비핵, 시상, 꼬리핵, 출혈에 비해 소뇌출혈에서 더 자주 나타나고, 특히 뇌실내출혈이 동반되는 경우에는 거미막밑출혈과 같은 극심한 두통을 동반할 수도 있다. 또한 ICH 발생 후에 혈종과 부종이 악화되면서 천막경유뇌탈출(transtentorial herniation)이 진행되면서 두통이 발생하는 경우도 있다.
ICH로 인한 신경학적 장애는 출혈로 인해 파괴되는 뇌조직이 담당하는 기능에 따라 다르게 나타난다. 천막위뇌출혈은 반대쪽의 운동, 감각 기능장애 및 언어, 시각장애 등을 유발하고, 천막아래출혈은 뇌신경기능이상이나 실조 및 눈떨림 등의 뇌줄기 기능장애 및 소뇌기능장애를 동반하는 것이 보통이다.
5. 진단
1) 전산화단층촬영(CT)
처음 수시간 동안에 혈종이 더 커질 수 있기 때문에 필요하면 CT를 반복해서 촬영하여야 한다. CT상에서 급성기의 ICH는 경계가 명확한 균질한고밀도음영을 나타내고 혈종을 둘러싼 부종은 아직 분명하지 않다. CT만 잘 관찰해도 이차ICH의 원인을 발견하는데 많은 도움을 준다.
2) 자기공명영상(MRI)
이차 ICH의 원인을 찾는데 많은 도움을 주며, 주로 CT 촬영 후에 추적 검사로 사용하게 된다. 조영제를 주입하였을 때 조영증강덩이가 보이면 종양을 의심할 수 있다. 혈종 내부의 혈색소는 시간이 지나면서 산화혈색소 형태에서 탈산소혈색소, 메트헤모글로빈 형태로 변한다. 조직구가 적혈구를 포식하면 혈색소가 혈철소로 변한다. 이러한 물리화학적 변화에 의해서 ICH의 MRI소견은 시간이 지남에 따라 점차 변화한다.
3) 혈관조영술
엽출혈이 있는 경우에는 동정맥기형, 두개내동맥류 등에 의한 이차 ICH의 가능성이 높아 혈관조영술을 권한다. 조가비핵, 시상, 소뇌에 출혈이 있지만 고혈압이 없고 45세 이하면 역시 혈관조영술을 한다.
6. 치료
1) 응급상황에서의 초기 관리
환자가 응급실에 도착하면 기도유지, 호흡, 혈액순환의 상태를 살피면서 국소신경학적 이상을 확인하여야 하며, 외상이 동반되었는지도 주의 깊게 살펴야 한다. 환자의 의식수준을 Glasgow 혼수척도를 적용하여 평가하며, 환자의 의식수준이나 기도보호능력, 동맥혈가스분석 결과에 기초하여 기도삽관 여부를 결정한다.
2) 혈압관리
환자의 평소 혈압, 두개내압 상승의 정도, 연령, 추정되는 출혈의 원인, 그리고 출혈시점으로부터의 시간에 따라 적절히 조절해야한다. 하지만 너무 강하게 혈압을 떨어뜨리면 뇌관류압이 감소하여 특히 두 개내압이 상승된 경우 뇌손상을 더욱 악화시킬 수 있다. 최근 시행된 임상연구에 의하면 ICH발생 6시간 이내에 SBP를 140mmHg 이하로 낮추는 것을 목표로 하여 적극적으로 혈압을 조절할 경우, 혈종의 증가 정도가 더 적었으며, 적극적인 혈압 조절에 따른 합병증의 발생이 증가하지도 않았다.
3) 두개내압의 관리
과호흡요법, 삼투압요법, barbiturate 혼수요법 등이 있다. 환자의 머리를 30도 정도 올려주어 두개내의 혈액이 목정맥을 통해 배출되는 것을 도와주어 뇌압상승억제에 도움을 줄 수 있다. 과호흡은 혈중 이산화탄소 농도를 저하시켜 뇌혈관을 수축시킴으로서 두개내압을 낮출 수 있다. 두개내압의 상승을 막는 가장 중요한 치료는 삼투압요법이다. 주기적으로 혈청삼투압을 측정해야하며 목표 삼투압은 310mQsm/L 정도로 한다. 삼투압 기울기를 유지하기 위하여 mannitol과 동시에 furosemide를 투여할 수 있다.
4) 수술적치료
목표는 신속하게 혈종을 제거하여 혈종으로 인해 발생한 두개내 덩이효과를 감소시키는 것을 목적으로 한다. 정상 뇌조직에 최소한의 손상을 가하면서 가능한 많은 양의 혈종을 안전하게 제거하여 덩이효과를 줄여, 주위조직의 압박 정도를 감소시켜 이차적 뇌손상을 줄여 이환율을 감소시키는데 구체적인 목표가 있다.
7. 간호
1.뇌졸중환자들은 정신이 흐려지거나 목구멍의 근육이 제대로 기능하지 못할 수 있으므로 흡인(suction)
2.오래 누워 있는 환자들은 입냄새가 날 수 있으므로 의식이 있는 경우 칫솔질, 없는 경우 구강간호
3.연하장애로 음식물을 삼키지 못하는 경우 L-tube를 이용한 영양공급
4.스스로 소변을 볼 수 없는 경우 요실금과 Foley catheter관리
5.부동과 마비된 쪽의 압력으로 인한 욕창 관리
6.뇌손상으로 신근작용의 약화와 굴근작용의 강세로 인한 관절구부러짐, 첨족예방 : 올바른 자세취하기
